Registration

UCPG “Midgard” FPHC Registration Form/Formulaire d’Enregistrement

Basic Information / Information de base

Question	Info here/Information Ici
Legal Name / Nom légal:	.
Alias: 	.
Children & ages / Enfants & âges:	.
" "	.
" "	.
Mailing address / Adresse postale:	.
Province: 	.
Postal Code / Code postale:	.
Telephone/Téléphone	 (           )           -	 (           )            -
E-mail / Adresse électronique:	                                 

Payment / Paiement

Qty:	Type:	Cost/Coût	Ttl	Payment/Paiement	Yes/Oui
#	Adults/Adultes 	$40. / $45.	  $	Certified Cheque/Chèque certifié	. 
#	Children/Enfant (1-12)	FREE	  $	Money Order/Mandat de poste	
#	Teenagers/Adolescents 
  (13-16)	$35. / $40.	  $	Cash (in person only) 
Comptant (en personne)	. 
#	Family Package/Famille 	$70. / $75.	  $		
#	Day Pass 	$15. / $20.	  $		
Ttl.	XXXXX	Ttl.	  $	XXXXX	XXXX

Medical information/Information Médical

Medical Question/Question Medicale	Info here/Information Ici
Does a medical condition exist?
Est-ce qu'une condition médical existe?	. 
Allergies? Please specify
Allergies? SVP spécifier	. 
Specify first aid procedures required
Spécifier le premier soin requis	. 
Name of the person to call in case
of an Emergency?
Nom de la personne qu'on doit appeler en cas d'urgence	. 
Their address
Leur adresse	. 
Their phone number
Leur numéro de téléphone?	. 

© Upper Canada Pagan Gathering (UCPG), 2003-2009
UCPG “Midgard” FPHC
Registration Form/Formulaire d’Enregistrement

Vehicle information/Information de Véhicule

Vehicle Info Vehicule	Info here/Information Ici
Make and Model
Nom et modèle	. 
License plate number
Immatriculation	. 
Are you the driver?
Est vous le conducteur?	. 
Passenger Names
Nom des passagers	. 
" "	. 
" "	. 
" "	. 
" "	. 

I certify that the information above is accurate & that I have not falsified any information on purpose.	Je certifie que l’information ci dessous est au temps que possible mis a date. Je n’ai pas falsifiez d’information pas malice.
Signature/Signature:	Date: 

Payment/Paiement

The Costs for 3 nights are... 
•	Individual $45 CDN at the gate or $40 if pre-registered. 
•	Teenagers 13-16 are 40$ at the gate or $35. if pre-registered. 
•	Day Pass is $20. at the door and 15$ if pre-registered. This includes one night of camping. 
•	FAMILY PACKAGE: For a couple with children we have a family pack for 75$ at the gate and 70$ if pre-registered. Children under 12 are free.

Pre-registered ends April 30th.	Les Coût pour 3 nuits de camping... 
•	Individuel $45 CDN a la porte ou $40 enregistrer en avance. 
•	Juvénile 13-16 coûts $40 CDN a la porte ou $35 enregistrer en avance. 
•	Passe de jour $20 a la porte ou 15$ enregistrer en avance. Ceci inclus une nuit de camping. 
•	Group FAMILLE: Pour un couple avec enfant. 75$ a la porte ou 70$ enregistrer en avance. Enfant sous l’age de 12 ans son gratuit.


Enregistrer en avance finie 30 avril
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Jean-Marc Ladouceur
25 Rue Berthiaume
Gatineau Qc
j8p-6r9

	Envoyer vos frais et enregistrement a… 

Jean-Marc Ladouceur
25 Rue Berthiaume
Gatineau Qc.
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Jean-Marc
AKA Pagan Owl